Fax Order Form 052-603-4337
当ページをプリントアウトしてFAX願います。大切な情報が含まれていますので
お間違えのないようお願いいたします。

============【★は必ず御記入ください:年中無休24時間受付】===========
【ご注文商品名】         数       単価
1.
2.
3.
*********************************
【★お名前】

【電子メールアドレス】(お持ちのかた)

【★お電話番号/FAX】


【★決済方法のご選択】
クレジット(VISA&MASTERの提携カード、ダイナースクラブに限ります)顧客情報は厳守いたします
カード名 □VISA □MASTER □ミリオン □ダイナースクラブ □アメリカンエクスプレス
      □その他のVISA,MASTER提携カード 
     

名義人(ローマ字)_____________________例:HIROYUKI YANAGI

クレジットご登録の電話番号 _______________
有効期限 MONTH□□YEAR□□  
カード番号
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□

【★お支払い区分】 □1回払い  □リボルビング払い  □分割払い(  )回
【★郵便番号】必ず7桁にてご記入願います


【★ご希望あて先ご住所】マンション名など略さず正確にお願いします



【配達日や時間帯の指定】3日以上余裕をもってご指定ください
(諸事情、地域によりお応え出来ない場合がございますのでご理解願います。

(  )月(  )日(  )曜
□午前 □12:00-14:00 □14:00-16:00 □16:00-18:00 □18:00-21:00
【配送料】お買上税込\5000以上は送料弊社負担
税込\8000未満は全国¥800一律(税込み)

【ご意見、ご希望、その他】


Fax 052-603-4337